Tıbbi Destekli Ölümü Kim Seçer?

İnsanların ne zaman yasal olarak tıbbi yardımla ötenazi arayışında bulunmalarına izin verilmelidir? Bu, sıklıkla güçlü duyguları ve hararetli tartışmaları tetikleyen önemli bir soru.

ABD’deki giderek artan sayıda eyalet ve dünyadaki ülkeler, Tıbbi Yardımla Ötenazi (Medical Aid in Dying, MAID) olarak da bilinen uygulamayı yasallaştırmaya veya genişletmeye başladı. MAID, bir sağlık sağlayıcısının bir hastaya kendi yaşamını sona erdirmesi için ilaç reçete etmesine izin verilmesi olarak tanımlanır (bazen ötenazi ile karıştırılsa da, ikisi farklıdır; ötenazi genellikle bir doktorun hastanın hayatını aktif olarak sonlandırması anlamına gelir ve daha az yaygındır). MAID programlarının uygunluk için sıkı kriterleri vardır, genellikle altı aydan az bir yaşam beklentisi olan ciddi bir hastalık tanısı konmuş olmayı gerektirir. Yaygın bir senaryo, ileri evre kanser olan birini içerebilir.

Ancak MAID’e yönelik eleştiriler de var ve bu kriterlerin gevşetilmesiyle ortaya çıkabilecek tehlikelerden endişe duyuluyor. Örneğin Hollanda gibi ülkelerde, yalnızca psikolojik acı temelinde MAID veya ötenazi talep eden ve izin verilen kişiler olmuştur. Diğer durumlarda, myalgik ensefalomiyelit/kronik yorgunluk sendromu gibi terminal olarak kabul edilmeyen ancak dayanılmaz acılara neden olan durumlar için MAID alan kişiler olmuştur.

Eleştirmenler, bu programlar genişledikçe bu tür durumların giderek daha fazla normalleşeceğini savunuyorlar. Bazıları, MAID’in onaylandığı ülkelerdeki tıbbi sağlayıcıların, terminal hastalar gibi en çok fayda sağlayacak kişilere sadece bir seçenek olarak sunmak yerine, engelli, yoksul ve/veya hassas durumda olan insanlara teşvik etme eğiliminde olacağına savunabilir. Buna karşılık, savunucular, aşırı katı yönergelerin, bu yolu seçme fırsatını hak eden birçok kişinin, örneğin engelli kişilerin da dahil olduğu, MAID’e ulaşmasını engelleyeceğini ve dolayısıyla gereksiz yere acı çekeceğini savunuyorlar.

Bu kaygılar, geçen yıl Kanada hükümetinin, yalnızca akıl hastalığı olan kişilerin 2027 yılına kadar MAID’e başvurabilmesine izin veren MAID genişletme planını erteledi (önceki ertelemeleri takiben) üzerinde somut bir etki yarattı. Bu kararı açıklarken, yetkililer ülkenin sağlık sisteminin bu karmaşık durumları yeterince değerlendirebilmesi için daha fazla zamana ihtiyaç duyduklarını belirttiler.

Geçen Aralık ayında, ABD, Kanada ve Avrupa’daki araştırmacılar JAMA Internal Medicine dergisinde MAID’in pozitifleri ve potansiyel negatiflerini anlamaya yönelik bir çalışma yayınladı. MAID’in uygulandığı 20 farklı yargı bölgesinden kayıtları analiz ederek basit bir soruyu yanıtlamak istediler: Tam olarak kimler MAID’e başvuruyor ve almalarına izin veriliyor?

Gizmodo, bu çalışmanın yazarlarından biri olan, Ottawa Üniversitesi Tıp Fakültesi Palyatif Bakım Bölümü Başkanı James Downar’a ulaştı. Çalışmanın bulguları, daha geniş anlamı ve MAID’in geleceği hakkında Downar ile konuştuk.

Bu bağlamda yapılan konuşma dilbilgisi ve anlaşılırlığı açısından hafifçe düzenlenmiştir.

Ed Cara, Gizmodo: Çalışmanız neyi incelemeyi amaçlıyordu?

James Downar: Artık MAID, iki düzineden fazla yargı bölgesinde yasal olduğuna göre dünya genelinde MAID alan kişilerle ilgili pek çok veri var. MAID karşıtları, MAID’in dış faktörler, baskı, yetersiz hizmet sunumu ve yapısal kırılganlık gibi etkenlerle yönlendirilme potansiyelinden endişe duyuyorlar. Ancak MAID alıcılarına ilişkin verileri yayınlayan her yargı bölgesi, büyük çoğunluğun kanser veya amyotrofik lateral sklerozu (ALS; motor nöron hastalığı olarak da bilinir) olan kişiler olduğunu gösterdi, bu koşullar yalnızca tüm ölümlerin azınlığını oluştursa bile.

Bu çalışmada, farklı türdeki hastalıkları olan (ör. kanser, kalp hastalığı, ALS) kişilerin yaşamlarının sonunda doğal olarak ölmek yerine MAID aldıkları oranı incelemek istedik. ALS olan kişilerin (%17) MAID alma olasılığının en yüksek olduğunu, ardından kanser (%3-4) ve diğer durumların (ör. kalp hastalığı) MAID alma olasılığının çok daha düşük olduğunu (%<1) bulduk. Mutlak sayı ve oranlar yargı bölgeleri arasında farklıydı, ancak MAID alan kişilere ilişkin görece oranlar, yargı bölgeleri arasında dikkat çekici şekilde benzerdi. Hastalıklar arası görece farklılıklar, yargı bölgeleri arasındaki görece farklılıklardan ya da diğer çalışmalarda incelenmiş herhangi bir sosyodemografik faktörle ilişkili farklılıklardan çok daha fazlaydı.

Gizmodo: Dünyanın belirli yerlerindeki, özellikle Kanada’daki MAID yasalarının insanları yaşamlarını sonlandırma yönünde teşvik edip etmediği konusunda hararetli bir tartışma var. Veriler, bunun gerçekleştiğine dair herhangi bir belirti gösteriyor mu?

Downar: Araştırmamız, birinin MAID alıp almamasını belirlemede altta yatan hastalığın veya hastalıkla ilgili faktörlerin en önemli faktörler olduğunu öne sürüyor. Bu da ALS ve kanser gibi hastalıkların MAID taleplerini yönlendiren özel türde bir acı veya durum olduğunu ve bu tür acı veya durumun diğer koşullar için çok daha az yaygın olduğunu gösteriyor. ALS ve kanser, hastalıklar olarak trajedileri dışında pek az ortak noktaya sahiptir; her ikisi de genellikle yüksek bir temel işlevselliğe sahipken, sayıca az haftalar veya aylar içinde hızla ilerleyen, hızlandırıcı bir işlev kaybıyla sonuçlanır. Diğer durumlar (kalp hastalığı ve zayıflık) daha yavaş ilerler ve genellikle işlevde yavaş bir düşüşün ardından teşhis edilir.

Bu önemli çünkü genel olarak, kanser ve akciğer veya kalp hastalığı olan insanlar yaşamlarının sonuna yaklaştıkça benzer şiddette semptomlara ve yaşam kalitesine sahiptirler ancak kanserli kişiler genellikle daha düşük destek ihtiyaçlarına ve kalp ile akciğer hastalığı olanlardan çok daha iyi hizmet erişimine sahiptir. Yani yüksek destek ihtiyaçları veya yetersiz hizmet erişimi MAID’i yönlendirecek olsaydı, kanserli insanlardan çok daha fazla akciğer ve kalp hastalığı olan kişilerin MAID aldığını görürdük — gördüklerimizin tam tersi. Ayrıca, toplumsal tutumlar, örneğin engellilerle ilgili olanlar, MAID’i yönlendiriyor olsaydı, akciğer ve kalp hastalığı olan kişiler arasında çok daha yüksek oranlar görülürdü çünkü bu koşullar, kanserden çok daha uzun süre ve daha büyük ölçüde engelliliklere yol açar.

Kimsenin faydalı tedavileri tercih etmekten vazgeçtiğine dair kesinlikle hiçbir işaret görmedim. MAID alan çoğu kişi, MAID talep etmeden ve almadan önce bir süre palyatif bölümler tarafından takip edilir ve genellikle yaşamlarının son haftaları ve aylarında oldukları kabul edilir. Elbette, kişinin yan etkilerini göze almayı istemediği veya yaşam uzatma derecesi, risklerini veya hastaneye gelmek zorunda kalmayı istemediği bir durumda yaşamı uzatma potansiyeline sahip tedavileri reddeden kişiler olduğunu görüyoruz. Bu durum palyatif bakım sağlayıcıları tarafından takip edilen diğer pek çok insan için de oldukça yaygındır ve birçok insan tarafından MAID istemeden alınan bir karardır.

Bu nedenle net olmak gerekirse, iki farklı karar vardır: (1) Tedaviye devam etmek isteyip istememek kararı; ve (2) Doğal bir ölümü kabul etmek veya MAID almak isteyip istememek kararı. Hiçbir zaman yaşam uzatan bir tedavi yerine MAID’e karar verme durumu yoktur.

Ayrıca, insanlara “ölüm teşviki” yapıldığı iddiasına çok şüpheyle yaklaşıyorum. Medyada bunun yaşandığını öne süren bir iddianın farkındayım, ancak bu etkileşimin transkript (hasta bunu kaydetmişti) açıkça personelin, kişinin kendi yaşamını sona erdirme konusunda caydırdığını gösteriyordu. Kanada’dan alınan veriler de yaşamın sonunda kanser gibi hastalıklarla mücadeledeki saldırganlıkta pek az azalma gösteriyor, son haftadaki yeni kemoterapi başlangıçları ya da son haftalardaki devam eden kemoterapi gibi. Bu, yıllardır her ülkede azalmaya çalıştığımız bir ölçüt — kötü bakımın bir göstergesi olarak kabul ediliyor. Her yerdeki palyatif bakım sağlayıcıları bunu azalsın diye ister ve bunu olumlu bir sonuç olarak yorumlarız.

Gizmodo: Mevcut MAID sistemlerinde geliştirilmesi gereken şeyler var mı? Şu anda ya da gelecekte istismar veya kötüye kullanımı önlemek için daha fazla güvenlik önlemine ihtiyacımız var mı?

Downar: Kanada’nın güvenlik önlemlerinin uygun olduğunu ve sahip olduğumuz tüm verilere göre çok iyi çalıştığını düşünüyorum. MAID’e erişim sağlayan kişiler, yapısal ölçütlerle (zenginlik, eğitim, beyaz/çoğunluk kültürü) ayrıcalıklı durumdalar ve olağanüstü palliative ve engellilik desteklerine yüksek erişime sahipler. Uyumluluk raporları, önemli usul ihlalleri veya uygunluk endişelerinin çok nadir olduğunu gösteriyor (Ontario’daki 23.000 vakada sekiz, burada her vaka Adli Tıp Kurumu tarafından gözden geçiriliyor). Herhangi bir sistemdeki zorluk, güvenlik ile erişimi dengelemek ve birçok yargı bölgesinde, MAID’e erişimde büyük sıkıntılar yaşandığına dair neredeyse evrensel bir şikayet var. Başarı işareti olarak değerlendirilmemelidir.

Gizmodo: MAID bundan sonra nereye gidecek? Ve yaşamlarının sonuna yaklaşan insanlar için en iyi bakım kalitesini nasıl sağlariz?

Downar: Kanada’da ve birçok ülkede uygunluk kriterleriyle ilgili devam eden tartışmalar var. Herhangi bir yasadaki değişikliğin, o yargı bölgesinin verileri ve uygulamalarıyla kendi değerleri üzerine kendi avantajlarıyla değerlendirilmesi gerektiğine inanıyorum. Her yargı bölgesi için doğru bir dizi yasa yoktur. Ana odak noktası, MAID yasalarından bağımsız olarak, insanlar ölümcül hastalıkları yaşarken yaşadıkları acı türleri için daha iyi tedavilerin keşfini tanımlamak ve desteklemek olmalıdır — semptomlar, psikolojik/varoluşsal sıkıntılar — bu sorunlara yönelik tedavilerimizin etkinliği genelde sınırlıdır. Sadece mevcut yaklaşımların erişilebilirliğini artırmak durumu çözmez.