UnitedHealth, Otizmli Çocuklar İçin Hayati Tedavilere Erişimi Kasıtlı Olarak Sınırlıyor

Bu hikaye, ilk olarak ProPublica tarafından yayımlandı.

Bir zamanlar Sharelle Menard, oğlunun asla konuşamayacağını düşünürdü. Benji ağladığında onu sakinleştiremezdi, izleyebileceği kitaplar okuyamazdı, onu toplum içine çıkartamazdı. “Çığlıklar ve çığlıklar,” diye anlatıyor. “İletişim kuramamak onu çok sinirlendirirdi.”

Benji neredeyse 3 yaşındayken ağır otizm teşhisi koyuldu ve ardından temel becerilerini geliştirmek için özel bir terapiye başladı. İki yıl süren tedavi sonrası mırıltılar yerini küçük kelimelere bıraktı; ilk kelimelerden biri de “balondu”. Kutlamak için, Menard bir dolarla aldığı bir balon makinesini çalıştırdı ve saatlerce, iridesan yuvarlakların sundurmalarının üzerinden geçişini izlediler.

Louisiana’nın güneyinde tek başına Benji’yi büyüten Menard, oğlunun geleceğini başka türlü hayal etmeye başladı — benzer teşhis konmuş bazı çocuklar gibi olmaktan ziyade, kendi hayal kırıklıklarını yönetebileceğini ve hemşirelik ya da bakım evlerinde yaşamak zorunda kalmayacağını düşündü. Ancak şimdi, tekrar endişeli.

Oğlunun terapisini finanse eden sigorta şirketi UnitedHealthcare, klinik ekibinin kafasını karıştırarak, onun ilerlemesini sürdürmesi için ihtiyaç duyduğu saatleri reddetmeye başladı. Ulusun en büyük ve en karlı sigorta şirketinde, Benji gibi çocuklara bakım kesilmesinin bir sebebi var, fakat bu çocukların ihtiyaçlarıyla pek az bağlantılı. Bu, şirkete büyüyen bir mali yük haline gelen otizmli binlerce çocuğun tedavisini hedef alan gizli bir iç maliyet düşürme kampanyasının bir parçası.

ProPublica, United’ın zihinsel sağlık faydalarını yöneten Optum tarafından geliştirilen şirketin stratejik oyun kitabını edindi. İç raporlarda, uygulamalı davranış analizi olarak adlandırılan terapinin “tıbbi olarak gerekli ihtiyaçlar için kanıta dayalı altın standart tedavi” olduğu kabul ediliyor. Ancak şirketin maliyetleri, otizm teşhisi konan çocukların sayısı arttıkça yükseldi ve uzmanlar, artan farkındalık ve iyileşen tarama uygulamalarının, son yirmi yılda dört kat artışa katkıda bulunduğunu belirtiyor — her 150 çocuktan 1’inden 36’ya.

Bu yüzden Optum, çocukların tedaviye erişimini sınırlamak için “pazar spesifik eylem planları” peşinde, raporlar böyle diyor.

“Ana fırsatlar” belgelerdeki maddelerle açıklandı. Bazı bölgelerde terapinin “çok uzun bekleme listeleri” olduğu kabul edilirken, şirket “ağlarına yeni sağlayıcıların katılımını önlemeyi” ve “maliyet açıcılardan” da dahil olmak üzere mevcut olanları “sonlandırmayı” hedefliyor. Bir sigorta sağlayıcısını ağdan çıkartırsa, hastalar sigortalarını kabul eden yeni bir klinisyen bulmak ya da terapi için cepten binlerce dolar ödemek zorunda kalabilirler. Şirket, bazı eyaletlerde bu azaltmanın ağdaki ABA terapi sağlayıcı gruplarının beşte ikisinden fazlasını ve terapideki hastalarının %19’una kadarını etkileyebileceğini hesapladı.

Strateji, Amerika’nın en yoksul ve en savunmasız hastaları için hükümet tarafından finanse edilen Medicaid planları aracılığıyla şirketce kapsanan çocukları hedef alıyor. Medicaid avantajlarını yönetmek için, eyaletler genellikle bir hasta başına sabit bir miktar fon ödemesi yaparken, kullanılan hizmetlerin sıklığı ya da yoğunluğu dikkate alınmaz. Şirketler, tahsis edilen ödemenin altında harcama yaptıklarında, kalan miktarın bir kısmını ya da tamamını genellikle elde tutmaya izin verilir ki bu, federal araştırmacılar ve uzmanlar, sigorta şirketlerini bakımı sınırlandırmaya teşvik edebileceğini kabul ediyorlar.

United, Medicaid planlarını veya faydalarını yaklaşık iki düzine eyalette ve 6 milyondan fazla kişi için, otizm spektrum bozukluğu olan neredeyse 10.000 çocuk dahil yönetti in Medefinans pl ı emin olun. Optum, Medicaid planları dahilinde ABA terapisi için bu yıl yaklaşık 290 milyon dolar harcamayı planlıyor ve belgelerde gösterildiği gibi ihtiyacın artmasını bekliyor. Medicaid hastalarının özel terapiden yararlanma oranı, geçen yıl %20 oranında artarak, harcamaların yıl bazında yaklaşık 75 milyon dolar artmasına yol açmış.

Optum — ana şirketi UnitedHealth Group, geçen yıl 22 milyar dolar net kar elde etti — milyonları kısıtlamalar yoluyla tasarruf etmeyi amaçlayan planına ciddi şekilde yatırım yapıyor.

Ağlarından sağlayıcıları çıkarmanın yanı sıra, Optum, bireysel hastalarda tedavinin “tıbbi gerekliliğine” de bakıyor ve bu ciddi klinik incelemelere yol açabiliyor ve kapsanan tedavi reddedilebiliyor. Optum, kayıtlarına göre “talep edilen birimlerden daha azını yetkilendirme” yaklaşımı geliştirmiştir.

Akıl sağlığı ve otizm uzmanları ile savunucuları ProPublica’nın bulgularını inceledi ve şirketin stratejisine öfke ifade etti. Ailelerin bu türden bakıma erişmelerine yardımcı olan Ruh Sağlığı ve Otizm Sigorta Projesi’nden Karen Fessel, taktikleri “vicdansız ve ahlaksız” olarak nitelendirdi.

“Açıkça acil bir ihtiyaç olduğunu bilirken tedaviye erişimi inkar ediyor ve ağı daraltıyorlar,” dedi.

United ve Optum, ProPublica’nın davranışsal sağlık hizmetlerinin kapsamı hakkında gerçekleştirdiği bir ay önceki röportaj talebine yanıt vermedi. 11 gün önce e-postayla gönderilen sorulara cevap vermediler, UnitedHealthcare CEO’sunun Aralık 4’te ölmesi haberi nedeniyle. “Yas içindeyiz” dedi bir sözcü e-posta yoluyla ve bu zor zamanlarda “acil olmayan bir hikaye üzerinde” çalışamayacaklarını belirtti. Ekstra bir veya iki gün teklif edilse de, yorum için bir son tarih kabul etmediler.

Benji, artık 10 yaşında, terapistlerinin sonuçlarıyla ilerlemek için 33 saatlik haftalık terapiye ihtiyaç duyuyor. Daha az saat dilimlerinin sonuçları belgelediler: devrilmiş mobilyalar, tırmalanmış sınıf yardımcıları, durmaksızın gözyaşı döken, öğrenemeyen bir çocuk. Ancak Optum’un Menard’a gönderdiği mektupta, tam saatler için ödeme yapmayı reddettiklerini çünkü oğlunun terapiye çok uzun süre katıldığını ve sonunda terapiyi tamamlayacak kadar ilerleme göstermediğini belirtti.

“Çocuğunuz otizmle ilgili tüm ihtiyaçlarla hâlâ çok zorlanıyor” diye yazdı Optum. “Çocuğunuzun hâlâ yardıma ihtiyacı var, ancak çocuğunuzun ABA’yı bitirmek için yeterince gelişeceği görünmüyor.”

Bu yanıt, ProPublica ile konuşan uzmanları şaşkına çevirdi çünkü böyle bir yaklaşım, uzun vadeli bir durum olan otizmin doğasını yanlış anlamaktadır. “Otizmle birlikte gelen zorluklar, çabucak düzeleceğiniz ve ardından tedavinin durabileceği bir yaralanma gibi görülmemelidir,” dedi Autism Speaks adlı savunma grubunda devlet hükümet işlerinden sorumlu Christa Stevens. “Tedavi hâlen tıbben gerekli olabilir, bu beceri bakımımın sürdürülmesi veya gerileme önlenmesi için bile olsa.”

Şirketin reddetmesi, Optum’un kendi klinik kriterlerinde referans olarak alıntılanan yakın tarihli profesyonel kılavuzlara da zıt görünüyor — bu kılavuzlar “bir tedavi seansının süresinde özel bir sınır yoktur” biçiminde ifade ediliyor.

O standartlara ve ProPublica’ya iletilerde bulunan uzmanlara göre uygun tedavi süresi, hastaların doğrudan çalıştıkları klinisyenler tarafından değerlendirilen ihtiyaçlarına göre belirlenmelidir.

“Bu, aşırı maliyetlerle başa çıkmak için çok keskin bir araçtır,” dedi Federal Hükümet İlişkileri Başkan Yardımcısı, Mental Health America adlı kar amacı gütmeyen gruptan Tim Clement.

Birkaç savunucu ProPublica’ya şirketin stratejisini yasal olarak sorguladı. Federal ruh sağlığı eşitliği yasası, sigortacıların zihin sağlığı ve fiziksel bakım için aynı erişimi sağlamalarını gerektiriyor. ProPublica’nın ürkiye aktardığına göre, geçmişte terapi kapsamını yasaya aykırı bir şekilde hedef aldığı için United, [iddiaları reddetmesine rağmen] büyük bir anlaşma sağladı. Hâlâ keyfi ve tek boyutlu eşikleriyle terapi taleplerini incelediği bulundu.

Şirket, fiziksel bakımlarına göre daha katı bir şekilde ABA’yı kısıtladığında, yasal soru işaretleri oluşturabilir, savunucular dedi.

“Medicaid yönetilen bakım kuruluşları eşitlik yasasına tabidir,” dedi Deborah Steinberg, Hukuk Eylem Merkezi adlı kar amacı gütmeyen savunma grubunda kıdemli sağlık politikası avukatı. Şirket Medicaid yönetmeliklerini ihlal ediyor olabilir, dedi ve yönetilen bakım kuruluşlarının her kayıtlıya kaplana<|vq_5062|>